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医养结合，社会资本办医，“互联网+护理”等健康服务业迅速发展进一步拓展了护理服务领域，护理服务逐步从机构延伸到社区、家庭健康管理师：健康产业的大力发展必将使医院涉足其中，健康管理、健康指导、健康评估、家庭保健等也必将成为医院发展方向之一健康管理师：随着我国人口老龄化的加重及医改的逐步深入，即使在医疗机构工作，无论是*政策要求，还是经济效益使然，健康管理师必将成为重点的发展方向之一，也必然成为护士展示职业技能的舞台健康管理师。

　　健康管理师考试正在备考中，为了帮助大家有针对性的学习，整理健康管理师(三级)《操作技能》知识点，以章节的形式进行罗列，请参考学习：

　　第四章 健康危险因素干预

　　第一节 干预方案的实施

　　学习单元1 高血压的干预

　　易考点3：高血压的干预程序

　　高血压的干预程序包括：筛查和确诊高血压患者、高血压患者的危险分层、制订干预计划、执行干预计划、定时随访、评价管理工作和评价管理效果。

　　1.筛查和确诊高血压患者：

　　①从已建立的健康档案中找出需要管理的高血压患者，进行登记和核实;

　　②常规体检发现属于管理范围的高血压患者;

　　③常规门诊就诊的高血压患者;

　　④其他途径的筛查，如流行病学调查发现的高血压患者。

　　2.高血压患者的危险分层

　　危险因素：年龄男性大于55岁，女性大于65岁、吸烟或被动吸烟、糖尿病、血脂异常、早发心血管病家族史、腹型肥胖、高同型半胱氨酸血症。

　　靶器官损害：左心室肥厚、动脉壁增厚或粥样硬化斑块、尿蛋白30-300mg/24h血清肌酐升高男115-133μmol/L=1.3-1.5mg/dl，女107-124μmol/L=1.2-1.4mg/dl。

　　相关临床状况：如心脑肾疾病、外周血管疾病、视网膜病变。

　　血压升高水平分类：

　　正常值：收缩压<120mmHg和舒张压<80mmH

　　正常高值：收缩压120-139mmHg和(或)舒张压80-89mmH

　　高血压1级收缩压140-159mmHg和(或)舒张压90-99mmH

　　高血压2级收缩压160-179mmHg和(或)舒张压100-109mmH

　　高血压3级收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmH

　　单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmH

　　第一层：高血压低危组：血压水平为140-159/90-99mmHg，且没有其他危险因素。(低危：风险一级)

　　风险一级管理要求：至少每3个月随访1次，了解血压控制情况，针对存在的危险因素进行健康教育处方，当非药物治疗6-12个月效果不佳的时候，增加药物治疗。

　　第二层：高血压中危组：高血压2级(160-179/100-109mmHg，)或1-2级(140-159/90-99mmHg)同时有1-2个其他心血管疾病、危险因素。(中危：风险二级)

　　风险二级管理要求：至少每2个月随访1次，针对存在的危险因素进行健康教育处方，当非药物治疗3-6个月效果不佳的时候，增加药物治疗。

　　第三层：高血压高危组：血压水平180/110mmHg，或者血压水平为140-179/90-109mmHg，并伴有3个危险因素，或者血压水平140/90mmHg，且具有靶器官损害或临床状况。(高危：风险三级)(高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床清况)

　　风险三级管理要求：至少每个月随访1次加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用。(立即服药)

　　3.制订干预计划：

　　针对每个高血压患者的实际情况，在该患者的共同参与下逐步设立小的具体的目标，最终到达总目标。目标设立要具有可行性，要求十分具体、清楚、可操作，一次不要设立太多目标。

　　4.执行干预计划、定时随访

　　对高血压管理患者定时随访的内容包括：健康教育、改善临床用药依从性、健康行为生活方式的建立与维持。

　　方法：常见的干预方法有电话咨询指导、邮寄健康教育资料或上网阅读或上门家访。多数高血压患者的管理采用电话干预(包括短信通知)，电话干预的成本中等，效率高，干预效果中等。上门家访的方式成本高，但干预效果好。由于这种方式很费人力、物力，建议仅用于行动困难的老年人、残疾患者或有非常困难的家庭。

　　随访原则：个体化、综合性、参与性、及时性、连续性。

　　5.高血压管理的评价指标

　　(1)高血压(以社区为例)管理的工作指标：

　　①社区高血压患者建卡情况如：建档百分比和建档合格百分比。

　　②高血压随访管理覆盖情况：实际管理百分比、估计管理百分比、规范管理百分比。

　　规范管理百分比=(遵循高血压患者管理流程的社区患者数)/(社区实际管理的高血压患者总人数)×100%

　　③高血压患者治疗情况

　　规范治疗百分比=(每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高血压患者人数)/(当年社区中全部高血压患者人数)×100%。

　　④双向转诊执行情况：转出百分比、转回百分比、双向转诊百分比

　　⑤社区高血压管理开展情况：开展首诊测量血压医院百分比

　　⑥高血压患者管理满意情况：被管理的高血压患者满意百分比、从事社区高血压管理的社区医师满意百分比、行政部门满意百分比

　　(2)高血压管理的效果指标

　　①高血压及其防治知识知晓情况

　　社区人群中高血压知晓率=(社区中了解高血压防治知识的被调查人数)/(社区中被调查的总人数)×l00%

　　高血压患者中高血压知晓率=(被调查者知道自己患高血压的人数)/(社区中被调查的高血压患者总数)×100%

　　②高血压控制清况

　　高血压控制优良率=(社区内血压控制优良的高血压患者人数)/(社区内高血压患者总数)×100%

　　高血压控制率=(社区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数)/(社区内高血压患者总数)×100%

　　③高血压危险因素流行情况：如吸烟、身体活动少、超重或肥胖的发生情况等。

　　④高血压发生并发症的情况

　　脑卒中发生率、社区高血压患者中脑卒中发生率、管理的高血压患者中脑卒中发生率、急性心肌梗死发生率、社区高血压患者中心肌梗死发生率、管理的高血压患者中心肌梗死发生率。